賛助会員・個人の新規申込み｜一般社団法人日本准看護師連絡協議会

賛助会員・個人の新規申込み

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所属有無と連絡先 ※	所属先あり（連絡先は、所属先と同一）　　所属先あり（連絡先は、所属先以外）　　所属先なし
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連絡先都道府県 ※
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所属名 ※	スペースを空けずに、正式名称でご入力ください（例：法人名●●会、●●病院）。
所属名ふりがな ※	スペースを空けずに、正式名称でご入力ください（例：ほうじん●●かい、●●びょういん）。
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加入団体 ※	※ 複数選択可日本医師会日本病院会全日本病院協会日本医療法人協会日本精神科病院協会日本慢性期医療協会全国老人保健施設協会不明その他無
加入団体その他 ※
施設代表メール
メールアドレス	※ 会員登録に関する「会費請求書」「加入継続確認」等は、上記の施設代表メールアドレスにご連絡差し上げますので忘れずにご登録ください。未入力であった場合は、ご本人登録の個人メールアドレスに自動送信されますのでご注意ください。
年会費情報
1口あたりの金額	1000円
口数 ※
支払い方法 ※	クレジットカード　　三菱UFJ銀行　　ゆうちょ銀行（郵便振替利用）　　ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合）　　 ● 振込によるお支払い ※恐れいりますが、振込手数料はお振込人様ご負担でお願い致します。振込口座の詳細はこちらをご参照ください。 ● カード情報（※以下のマークがあるクレジットカードでお支払い頂けます）有効期限：年月カード番号： ● 支払先コンビニ
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所属先あり（連絡先は、所属先と同一）　　
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