職種 ※ |
|
所属有無と連絡先 ※ |
所属先あり(連絡先は、所属先と同一)
所属先あり(連絡先は、所属先以外)
所属先なし
|
個人情報 |
氏名 ※ |
姓
名
|
氏名ふりがな ※ |
姓
名
|
メールアドレス ※ |
|
連絡先 郵便番号 ※ |
|
連絡先 都道府県 ※ |
|
連絡先 住所 ※ |
|
連絡先 電話番号 ※ |
|
連絡先 FAX番号 |
|
所属先 |
所属名 ※ |
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください(例:法人名●●会、●●病院)。
|
所属名ふりがな ※ |
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください(例:ほうじん●●かい、●●びょういん)。
|
郵便番号 ※ |
|
都道府県 ※ |
|
住所 ※ |
|
電話番号 ※ |
|
FAX番号 |
|
加入団体 ※ |
※ 複数選択可
日本医師会
日本病院会
全日本病院協会
日本医療法人協会
日本精神科病院協会
日本慢性期医療協会
全国老人保健施設協会
不明
その他
無
|
加入団体 その他 ※ |
|
施設代表メール |
メールアドレス |
※ 会員登録に関する「会費請求書」「加入継続確認」等は、上記の施設代表メールアドレスにご連絡差し上げますので忘れずにご登録ください。
未入力であった場合は、ご本人登録の個人メールアドレスに自動送信されますのでご注意ください。
|
年会費情報 |
1口あたりの金額 |
1000円
|
口数 ※ |
合計 ¥0
|
支払い方法 ※ |
三菱UFJ銀行
ゆうちょ銀行(郵便振替利用)
ゆうちょ銀行(ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合)
● カード情報(※以下のマークがあるクレジットカードでお支払い頂けます)

有効期限: 年 月
カード番号:
● 支払先 コンビニ
|
個人情報保護方針 |
個人情報保護方針 ※ |
個人情報保護方針に同意しますか?
同意する
|