| 職種 ※ |
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| 所属有無と連絡先 ※ |
所属先あり（連絡先は、所属先と同一）
所属先あり（連絡先は、所属先以外）
所属先なし
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| 個人情報 |
| 氏名 ※ |
姓
名
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| 氏名ふりがな ※ |
姓
名
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| メールアドレス ※ |
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| 連絡先 郵便番号 ※ |
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| 連絡先 都道府県 ※ |
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| 連絡先 住所 ※ |
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| 連絡先 電話番号 ※ |
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| 連絡先 FAX番号 |
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| 所属先 |
| 所属名 ※ |
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください（例：法人名●●会、●●病院）。
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| 所属名ふりがな ※ |
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください（例：ほうじん●●かい、●●びょういん）。
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| 郵便番号 ※ |
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| 都道府県 ※ |
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| 住所 ※ |
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| 電話番号 ※ |
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| FAX番号 |
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| 加入団体 ※ |
※ 複数選択可
日本医師会
日本病院会
全日本病院協会
日本医療法人協会
日本精神科病院協会
日本慢性期医療協会
全国老人保健施設協会
不明
その他
無
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| 加入団体 その他 ※ |
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| 施設代表メール |
| メールアドレス |
※ 会員登録に関する「会費請求書」「加入継続確認」等は、上記の施設代表メールアドレスにご連絡差し上げますので忘れずにご登録ください。
未入力であった場合は、ご本人登録の個人メールアドレスに自動送信されますのでご注意ください。
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| 年会費情報 |
| 1口あたりの金額 |
1000円
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| 口数 ※ |
合計 ￥0
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| 支払い方法 ※ |
三菱UFJ銀行
ゆうちょ銀行（郵便振替利用）
ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合）
● カード情報（※以下のマークがあるクレジットカードでお支払い頂けます）
有効期限： 年 月
カード番号：
● 支払先 コンビニ
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| 個人情報保護方針 |
| 個人情報保護方針 ※ |
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同意する
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