| 団体情報 |
| 所属名 ※ |
法人格の場合、必ず法人名からご入力ください。スペースを空けずに入力してください。
|
| 所属名ふりがな ※ |
法人格の場合、必ず法人名からご入力ください。スペースを空けずに入力してください。
|
| 代表者 ※ |
姓
名
|
| 代表者ふりがな ※ |
姓
名
|
| 郵便番号 ※ |
|
| 都道府県 ※ |
|
| 住所 ※ |
|
| 電話番号 ※ |
|
| FAX番号 |
|
| 加入団体 ※ |
※ 複数選択可
日本医師会
日本病院会
全日本病院協会
日本医療法人協会
日本精神科病院協会
日本慢性期医療協会
全国老人保健施設協会
不明
その他
無
|
| 加入団体 その他 ※ |
|
| 担当者情報 |
| 氏名 ※ |
姓
名
|
| 氏名ふりがな ※ |
姓
名
|
| 部署 ※ |
|
| 電話番号 ※ |
|
| メールアドレス ※ |
|
| 年会費情報 |
| 1口あたりの金額 |
10000円
|
| 口数 ※ |
合計 ￥0
|
| 支払い方法 ※ |
三菱UFJ銀行
ゆうちょ銀行（郵便振替利用）
ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行に口座をお持ちの場合）
● クレジットカードによるお支払い（※以下のマークがあるクレジットカードでお支払い頂けます）
有効期限： 年 月
カード番号：
● 支払先 コンビニ
|
| 個人情報保護方針 |
| 個人情報保護方針 ※ |
個人情報保護方針に同意しますか？
同意する
|
