学生会員の新規申込み

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職種 ※
資格取得年度 ※准看護師免許を取得されている看護学生の方は、准看護師免許取得年度をご記入ください。
准看護師 年

「在籍する学校・養成所先」の有無と連絡先 ※ ※選択肢の「所属先」とは在籍する学校や養成所先を指します。
所属先あり(連絡先は、所属先と同一)  
所属先あり(連絡先は、所属先以外)  
所属先なし  

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氏名 ※
姓
名
氏名ふりがな ※
姓
名

メールアドレス ※
連絡先 郵便番号 ※  
連絡先 都道府県 ※
連絡先 住所 ※
連絡先 電話番号 ※
連絡先 FAX番号
在籍する学校・養成所先
所属名 ※
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください(例:法人名●●会、●●病院)。
所属名ふりがな ※
スペースを空けずに、正式名称でご入力ください(例:ほうじん●●かい、●●びょういん)。
学年 ※
年課程
年

郵便番号 ※  
都道府県 ※
住所 ※
電話番号 ※
FAX番号
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※ 会員登録に関する「会費請求書」「加入継続確認」等は、上記の施設代表メールアドレスにご連絡差し上げますので忘れずにご登録ください。
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